Examen de abdomen
· La técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investiga.
· Objetivo principal
1. No tumor
2. No viseromegalia
3. No signos anormales
· Actitud del paciente
1. Relajado
2. Manos a los lados
3. Cabeza y rodilla con ligera flexion
4. Proteger parte desnuda
Inspección
· Obsérvese el contorno general de abdomen,
Movimiento respiratorio
· La presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorio
· . El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido.
· La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal..
· Las hernias ventrales o dístales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión intraabdominal.
· La mejor forma es decúbito supino
Auscultación
· La auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristálticos normales.
· Ruidos peristáltico
· Se debe auscultar por mas de un minuto
· Foco cardiaco feta
Palpación
· Es lo fundamental del examen de abdominal corriente.
· En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen.
· Si los músculos abdominales presentan resistencia y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta.
· De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico.
La percusión
· debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases intestinales.
Valoración de una masa abdominal
· Vejiga distendida
· Útero grávido
· Bordes resistente del músculo recto
· Masa en el sigmoideo
· Arteria aorta dilatada
Movimiento de una masa
· Desplazamiento hacia abajo (reps= hígado, bazo, riñón)
· Cierta movilidad tumores gástricos
· Muy poco movibles (lesiones del colon)
Vesícula biliar
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto abdominal.
La vesícula biliar aumentada se dé volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigastrio.
Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.
Bazo
Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media.
La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas.
Vejiga urinaria
Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.
La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.
Colon
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible.
En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca.
El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.
Hígado aumentado de volumen
La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio.
El dato diagnostico característico es el borde palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma.
El aumento de volumen del hígado por debajo del borde costal puede confirmarse por percusión y dibujando con lápiz demográfico.
Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared torácica anterior.
Riñones
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica.
Riñón aumentado de volumen
El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior.
El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplasia.
Puede confundirse entre hipertrofia intensa del bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En general. El bazo es órgano anterior, el riñón es posterior, el borde libre del bazo es más agudo que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo.
Abdomen agudo
En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Auscultación
Hay que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa.
Palpación
Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada.
Limitación de la zona de hipersensibilidad
La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está extendiendo.
La palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal.
Percusión del abdomen
La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa.
Pruebas especiales
Signo de dolor al toser.
· Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.
· Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas.
· Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.
· Signo del dolor contra lateral.
· Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.
· Color azulado del ombligo (cullen)puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso.
Signos diferenciales en el abdomen agudo
Apendicitis aguda.
Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto.
Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.
Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.
Variante de la apendicitis aguda
- Apendicitis s retro cecal
- Apendicitis pelviana
- Apendicitis iliaca
- Apendicitis con ciego no descendido
Colecistitis aguda
Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor.
La ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis
Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula.
Palpación: en la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero.
Ulcera gástrica o duodenal perforada.
Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100.
El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación.
Hay que insistir en ciertos puntos como signo de perforación anterior libre de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en persona delgada.
Perforación posterior de ulcera duodenal
Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda
En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio.
Diverticulitis aguda
La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis.
El curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión.
Vólvulo
El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa. El colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha.
Signo de peritonitis
Inspección
El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave.
El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura abdominal.
La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma.
Palpación
El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa.
Percusión
Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo.
Auscultación
El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.
Persistencia del uraco
Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de la fístula, rojo, suele tener tamaño variable pero casi siempre es fácil de descubrir.
El cáncer de colon izquierdo crece en anillo de servilleta.
